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Processos
Mat/Med/Produto
Equipamento
Equipamento
Outros
Se envolve paciente, identifique-o:
N° do ID:
Nome do Paciente
Data de Nascimento:
Se envolve Medicamento/Produto (FARMACOBIGLÂNCIA/TECNOVIGILÂNCIA), identifique-o:
Nome:
Se envolve Medicamento/Produto (FARMACOBIGLÂNCIA/TECNOVIGILÂNCIA), identifique-o: (cópia)
Marca:
Se envolve Medicamento/Produto (FARMACOBIGLÂNCIA/TECNOVIGILÂNCIA), identifique-o: (cópia) (cópia)
Lote:
Se envolve Medicamento/Produto (FARMACOBIGLÂNCIA/TECNOVIGILÂNCIA), identifique-o: (cópia) (cópia) (cópia)
Validade:
Se envolve equipamento (TECNOVIGILÂNCIA), identifique-o:
Nome:
Se envolve equipamento (TECNOVIGILÂNCIA), identifique-o: (cópia)
Marca:
Se envolve equipamento (TECNOVIGILÂNCIA), identifique-o: (cópia) (cópia)
Nº de patrimônio/série:
Descrição do fato:
Ação Imediata:
Sugestão de ação de melhoria:
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